QHTHuu Trung QuachEN

Góc Chuyên gia · Phục hồi chức năng – Đột quỵ

Sau đột quỵ: vì sao 3 tháng đầu quan trọng nhất

Tác giả: BS.CKII Võ Thị Hồng Hướng · Đăng ngày · Bài viết đăng lần đầu trên huutrungquach.com

Nhiều gia đình nghĩ phục hồi sau đột quỵ là việc “từ từ rồi sẽ khá”. Các nghiên cứu theo dõi người bệnh cho thấy phần lớn khả năng hồi phục diễn ra trong 3 tháng đầu. Vì vậy, gia đình cần biết bắt đầu tập khi nào, tập gì và tránh gì ngay từ những tuần đầu tiên.

Những điểm chính

  • Hồi phục tự nhiên diễn ra mạnh nhất trong 6–10 tuần đầu rồi chậm dần [1], [2].
  • Nên bắt đầu phục hồi sớm khi đã ổn định, nhưng không tập cường độ cao trong 24 giờ đầu [3], [4].
  • Tập nhiều giờ hơn thì cải thiện nhiều hơn [5].
  • Khoảng 31% người bệnh bị trầm cảm sau đột quỵ, cần được tầm soát định kỳ [3], [6].
  • Sau 3 tháng vẫn còn tiến bộ được nếu tiếp tục tập có mục tiêu [7].

Khi một người thân bị đột quỵ, gia đình thường dồn mọi lo lắng vào giai đoạn cấp cứu. Khi người bệnh qua cơn nguy kịch, nhiều gia đình nghĩ phần còn lại chỉ cần thời gian. Đây là một hiểu lầm có thể làm mất đi giai đoạn quý nhất của phục hồi.

1. Vì sao 3 tháng đầu quan trọng nhất

Các nghiên cứu theo dõi người bệnh từ lúc đột quỵ đều thấy cùng một hình mẫu: cải thiện lớn nhất xảy ra sớm, sau đó chậm dần. Nghiên cứu đột quỵ Copenhagen ghi nhận phần lớn người bệnh đạt mức tự lập sinh hoạt tốt nhất trong vòng khoảng 3 tháng; người bệnh nặng cần thời gian dài hơn [1]. Nhóm tác giả Kwakkel (Hà Lan) thấy quá trình hồi phục tự nhiên gần như hoàn tất trong 6–10 tuần đầu [2].

Các nhà khoa học cho rằng đây là giai đoạn não đặc biệt “dễ học lại”: các vùng não còn lại có thể đảm nhận chức năng bị mất nếu được tập đúng. Vì vậy, mỗi buổi tập trong 3 tháng đầu mang lại nhiều giá trị nhất.

2. Bắt đầu khi nào: sớm, nhưng không vội

Hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo người bệnh nằm viện được phục hồi chức năng sớm, trong mô hình chăm sóc đột quỵ có tổ chức với đội ngũ nhiều chuyên ngành. Đây là khuyến cáo mức cao nhất, nhóm I, mức bằng chứng A [3].

Tuy nhiên, “sớm” không có nghĩa là “càng nhiều càng tốt ngay lập tức”. Thử nghiệm AVERT trên 2.104 người bệnh, đăng trên tạp chí The Lancet năm 2015, so sánh việc cho người bệnh ngồi dậy, đứng và đi với liều cao trong 24 giờ đầu với chăm sóc thông thường [4]. Sau 3 tháng, tỷ lệ hồi phục tốt ở nhóm vận động rất sớm lại thấp hơn: 46% so với 50% (tỷ số chênh hiệu chỉnh 0,73; khoảng tin cậy 95%: 0,59–0,90). Từ kết quả này, AHA/ASA không khuyến cáo vận động liều rất cao trong 24 giờ đầu [3].

Trong thực tế, những ngày đầu chủ yếu là đặt tư thế đúng, xoay trở và vận động nhẹ. Thời điểm tăng dần mức tập do bác sĩ và kỹ thuật viên phục hồi chức năng quyết định cho từng người.

3. Tập gì: tập nhiều, và tập đúng việc cần làm

Một phân tích gộp 34 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy nhóm được xếp nhiều giờ tập hơn cải thiện rõ hơn nhóm tập ít. Mức cải thiện tăng theo số giờ tập thêm [5]. Nói cách khác, liều tập quan trọng không kém loại bài tập.

Một giờ tập với kỹ thuật viên mỗi ngày là chưa đủ. Gia đình có thể giúp người bệnh tập thêm chính những việc họ cần làm hằng ngày: ngồi dậy, đứng lên, đi lại, tự ăn, tự mặc áo. Gia đình nên được kỹ thuật viên hướng dẫn trước. Đây là kinh nghiệm lâm sàng của tác giả, phù hợp với các bằng chứng về liều tập ở trên.

Tập thăng bằng cũng rất quan trọng. AHA/ASA khuyến cáo có chương trình phòng ngã khi nằm viện, và tập thăng bằng khi về nhà [3].

4. Tránh gì

Nên tránhVì sao
Kéo tay bên liệt khi đỡ người bệnh; dùng ròng rọc kéo tay qua đầuDễ gây đau vai và trật khớp vai. AHA/ASA không khuyến cáo tập với ròng rọc qua đầu, và khuyến cáo hướng dẫn gia đình cách đặt tư thế vai [3].
Cho ăn uống khi chưa được đánh giá khả năng nuốtNgười bệnh có thể sặc và viêm phổi. Hỏi đội điều trị trước khi cho ăn.
Tập dồn dập, quá sức ngay trong 24 giờ đầuKhông tốt hơn mà còn có thể bất lợi [4].
Làm thay người bệnh mọi việcNgười bệnh mất cơ hội tập chính những việc họ cần lấy lại.
Bỏ qua biểu hiện buồn bã, chán tập kéo dàiCó thể là trầm cảm, cần được đánh giá và điều trị (mục 5).

5. Đừng bỏ qua sức khỏe tinh thần

Phân tích gộp 61 nghiên cứu với hơn 25.000 người bệnh cho thấy khoảng 31% người bệnh bị trầm cảm sau đột quỵ (khoảng tin cậy 95%: 28–35%) [6]. AHA/ASA khuyến cáo tầm soát trầm cảm thường quy bằng bộ câu hỏi chuẩn [3]. Người bệnh buồn bã, không muốn tập, mất ngủ kéo dài cần được bác sĩ đánh giá. Điều trị trầm cảm cũng là một phần của phục hồi.

6. Sau 3 tháng vẫn còn hy vọng

3 tháng đầu quan trọng nhất, nhưng không phải là giới hạn. Chương trình phục hồi chi trên Queen Square (London) cho 224 người bệnh, trung vị 18 tháng sau đột quỵ, tập 90 giờ trong 3 tuần. Điểm vận động chi trên (thang Fugl-Meyer) tăng từ 26 lên 37 sau 6 tháng [7]. Đây là báo cáo từ một chương trình lâm sàng, không có nhóm chứng, nên cần thêm nghiên cứu để khẳng định. Dù vậy, kết quả cho thấy tập đủ liều và có mục tiêu vẫn mang lại tiến bộ ở giai đoạn mạn tính.

4 câu gia đình nên hỏi đội điều trị

  1. Người bệnh đã được đánh giá nuốt chưa, và ăn uống thế nào là an toàn?
  2. Mỗi ngày gia đình nên giúp người bệnh tập thêm những gì?
  3. Cách đỡ người bệnh và đặt tư thế vai, tay bên liệt ra sao?
  4. Khi về nhà, cần sắp xếp lại nhà cửa như thế nào để phòng ngã?

Tài liệu tham khảo

  1. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Støier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(5):406–412.
  2. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006;37(9):2348–2353. doi:10.1161/01.STR.0000238594.91938.1e
  3. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98–e169. doi:10.1161/STR.0000000000000098
  4. AVERT Trial Collaboration group (Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, et al.). Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46–55. doi:10.1016/S0140-6736(15)60690-0
  5. Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore dose–response relationships in stroke rehabilitation. Stroke. 2014;45(7):2053–2058. doi:10.1161/STROKEAHA.114.004695
  6. Hackett ML, Pickles K. Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Stroke. 2014;9(8):1017–1025. doi:10.1111/ijs.12357
  7. Ward NS, Brander F, Kelly K. Intensive upper limb neurorehabilitation in chronic stroke: outcomes from the Queen Square programme. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(5):498–506. doi:10.1136/jnnp-2018-319954

Nội dung bài viết thể hiện quan điểm chuyên môn của tác giả. Phần bình luận thể hiện quan điểm cá nhân của TS.BS Quách Hữu Trung, không đại diện cho Hệ thống Y tế Vinmec. Thông tin mang tính tham khảo, không thay thế việc thăm khám và tư vấn trực tiếp với bác sĩ.